Investigatii pentru cauzele de infertilitate

O histerosalpingograma este o investigatie radiologica cu ajutorul careia se vizualizeaza partile interne ale uterului, trompele uterine si partile inconjuratoare; se efectueaza in cazul femeilor care nu pot ramane insarcinate (infertile).

Histerosalpingograma se efectueaza prin introducerea unei substante de contrast la nivelul uterului prin intermediul unui tub introdus prin partea inferioara a vaginului. Deoarece uterul comunica cu trompele uterine, substanta va difuza din uter in trompe. Pe masura difuzarii substantei de-a lungul aparatului genital feminin, se vor efectua clisee radiologice. Radiografiile pot evidentia diferite afectiuni sau conformatie anormala la nivelul uterului sau vaginului sau un obstacol care pot impiedica grefarea ovulului la nivelul peretelui uterin.

Un obstacol local, de asemenea, poate impiedica intalnirea spermatozoizilor cu ovulul in vederea fecundarii acestuia. De asemenea, salpingograma poate detecta anomaliile de perete uterin care pot impiedica implantarea ovulului pe peretele uterin.

Aceasta se efectueaza pentru:

• detectarea unui obstacol la nivelul trompelor uterine de obicei testul se efectueaza in cazul femeilor care nu pot ramane insarcinate; o infectie care produce cicatrici severe la nivelul trompelor uterine poate cauza blocarea acestora, cu infertilitate; uneori prin efectuarea histerosalpingogramei se poate deschide blocajul de la nivelul trompelor;

• identificarea afectiunilor uterine, ca anomalii de forma si structura, o leziune, ca polip, menstruatie dureroasa sau avorturi repetate;

• stabileste daca interventia chirurgicala facuta pentru reversibilitatea ligaturii uterine s-a efectuat cu succes;

• pentru determinarea succesului unei operatii de ligatura uterina, in cazul in care exista dubii; acest lucru se intampla foarte rar.

Inainte de efectuarea testului, se recomada informarea medicului despre:

• daca femeia este insarcinata;
• daca pacienta a avut infectie pelvina (boala inflamatorie pelvina) sau boli cu transmitere sexuala (gonoree sau infectie cu chlamydia);
• daca exista antecedente de alergie la substantele de contrast pe baza de iod sau alte substante care contin iod; de asemenea medicul trebuie informat daca pacientul este bolnav de astm, daca prezinta alergie la medicamente sau daca a prezentat vreodata un episod de reactie alergica severa (anafilaxie) la orice substanta (ca de exemplu la intepatura de insecta sau in caz de ingestie de fructe de mare, crustacee);
• daca pacienta prezinta tulburari de coagulare sau daca ia medicamente de tipul aspirina sau warfarina;
• antecedente de afectiuni renale sau diabet, mai ales daca pacientul face tratament cu Metformin in vederea controlului glicemiei; substanta de contrast folosita in timpul histerosalpingografiei poate cauza afectare renala la pacientii care prezinta deja istoric de boala renala, in cazul acesta se recomanda efectuarea unor analize de sange, ca ureea sau creatinina, inainte de efectuarea testului, pentru a stabili daca functia renala se desfasoara normal.

Se recomanda efectuarea testului la 2 sau 5 zile de la menstruatie pentru a exclude posibilitatea ca pacienta sa fie insarcinata. De asemenea, se recomanda sa se faca inainte de perioada ovulatiei, pentru a evita o expunere la radiatii in cazul unei sarcini precoce. Se recomanda ca pacientele sa aiba la ele un tampon deoarece dupa test poate aparea o usoara sangerare insotita de eliminarea substantei de contrast.

Medicul specialist va explica pacientei care sunt riscurile histerosalpingografiei si ii va cere consimtamantul acesteia pentru efectuarea testului. De asemenea vor discuta despre necesitatea efectuarii testului, riscurile care pot aparea, modalitatea de efectuare si ce semnificatie va avea rezultatul testului.

Riscuri si modul de efectuare a testului

Riscuri

Exista intotdeauna un risc cat de mic de lezare a celulelor sau tesuturilor prin expunere la orice tip de radiatii, chiar si in cazul nivelului scazut de radiatii folosite in cazul acestui test. Cu toate acestea, riscul de lezare tisulara este foarte mic, comparativ cu beneficiile efectuarii testului. Exista o serie de precautii care pot fi luate pentru scaderea riscului expunerii la radiatii. 

Exista un risc foarte mic de lezare sau perforare a peretelui uterin si a trompelor.

Folosirea substantelor de contrast liposolubile prezinta un risc foarte mic de introducere a unor mici particule de grasime la nivel sanguin. Acest lucru poate determina blocarea circulatiei sanguine in anumite regiuni pulmonare (embolism pulmonar), o afectiune destul de severa.De aceea, majoritatea histerosalpingogramelor se efectueaza cu substante de contrast hidrosolubile.

Dupa efectuarea testului

Dupa efectuarea testului, o parte din substanta de contrast se va elimina din vagin. De asemenea, poate aparea o sangerare usoara timp de cateva zile dupa test. Se recomanda contactarea imediata a medicului specialist daca:

• apare sangerare vaginala abundenta (mai mult de un tampon pe ora);
• febra;
• durere abdominala severa;
• sangerare vaginala care dureaza mai mult de 3-4 zile.

Modul de efectuare a testelor

Acesta se efectueaza  de medicul radiolog in camera radiologica a unei clinici sau spital. Medicul specialist poate fi asistat de catre radiolog sau asistenta. De asemenea mai pot ajuta la efectuarea testului un medic ginecolog sau un specialist in infertilitate (endocrinologie reproductiva).

Inainte de inceperea testului, se recomanda ca pacienta sa ia un medicament antiinflamator sau sedativ pentru evitarea aparitiei crampelor uterine. Pacienta se va dezbraca de la brau in jos, se va intinde pe masa ginecologica cu picioarele sprijinite de suporturile speciale. Aceasta pozitie faciliteaza examinarea vaginului si ariei inconjuratoare. 

Se poate efectua o radiografie pentru a exclude prezenta unei formatiuni la nivelul colonului care ar putea impiedica vizualizarea uterului si a trompelor uterine. 

Uneori se administreaza un laxativ sau se efectueaza clisma cu cateva ore inainte de efectuarea testului.

Medicul specialist va introduce un instrument cu doua valve la nivelul vaginului (speculum). Acest instrument indeparteaza peretii uterini, in vederea vizualizarii cavitatii vaginale si a regiunii cervicale. Cervixul poate fi stabilizat cu ajutorul unui cleste (numit tenaculum). Se va curata apoi cervixul, apoi un tub rigid (canula) sau flexibil (cateter) va fi introdus la nivelul cavitatii uterine prin cervix. Substanta de contrast, care poate fi hidrosolubila sau liposolubila, va fi injectata in cavitatea uterina, prin intermediul tubului. 

In cazul in care trompele uterine sunt permeabile, substanta de contrast va difuza de-a lungul lor si va ajunge in cavitatea abdominala, de unde va fi absorbita pe cai naturale. In cazul in care una dintre trompe este obstruata, substanta de contrast nu va difuza. In timpul efectuarii testului, imaginile radiologice se vizualizeaza pe un monitor. Daca este necesara o imagine din incidenta oblica, se va modifica pozitia mesei de examinare sau pacienta se va roti in pozitia dorita. 

Dupa efectuarea testului, canula sau cateterul va fi indepartat. Acest test dureaza intre 15 si 30 de minute. La o zi dupa efectuarea testului, se recomanda o radiogafie pelvina. Se va evita raportul sexual sau baie timp de doua saptamani dupa efectuarea testului, pentru reducerea riscului de aparitie a unei infectii.

Colposcopia

Colposcopia reprezinta o examen complementar (investigatie imagistica suplimentara) a vulvei, vaginului si colului uterin care permite pe langa vizualizarea acestora, prelevarea de tesut biopsic in cazul in care sunt identificate leziuni ale epiteliului colului uterin sau ale endocolului.  Mostrele de tesut vor fi examinate cu ajutorul unui microscop.

Colposcopia este indicata in cazul in care frotiul citovaginal (testulPapanicolau, testul PAP, examen citologic vaginal) indica prezenta unor leziuni ce necesita investigatii suplimentare sau rezultatele  testului PAP sunt incerte.

Colposcopul este un dispozitiv optic alcatuit dintr-o sursa de lumina si o lupa care mareste de 2-60 de ori, ce permite identificarea leziunilor ce nu pot fi vizibille cu ochiul liber.

Colposcopul prezinta atasata o camera cu ajutorul careia sunt inregistrare imagini ale vaginului si colului. Colul este examinat intai direct, apoi dupa badijonarea cu acid acetic 3-5% (pentru a inlatura mucusul ce acopera mucoasa colului) si in cele din urma, dupa badijonarea cu solutie lugol. Aceste badijonari au rolul de a evidentia zonele cu transformari atipice, care se coloreaza diferit fata de celulele normale, fiind astfel mai usor de depistat. Din aceste leziuni se efectueaza, tot sub colposcop, biopsia tintita, care va pune diagnosticul de certitudine a leziunilor canceroase sau precanceroase. 

Indicatiile colposcopiei sunt date de prezenta factorilor de risc pentru transformarea maligna a celulelor epiteliului cervical:

• istoric personal de leziuni preneoplazice sau de modificare neoplazica a celulelor cervicale;
• infectiile cu HPV (human papillomavirus) si HIV;
• citologie modificata la Testul PAP;
• debutul precoce al vietii sexuale, inaintea varstei de 18 ani;
• mai mult de 3 parteneri sexuali sau un partener care la randul sau a avut multipli parteneri;
• deficiente ale sistemului imunitar;
• fumatul;
• utilizarea anticonceptionalelor orale pe o perioada mai mare de 5 ani.

Importanta colposcopiei

Colposcopia:

• poate evidentia existenta unor arii de modificari celulare cervicale atunci cand rezultatele testului PAP sugereaza  necesitatea unei investigari suplimentare. Colposcopia indica cand, unde si cum trebuie efectuata o biopsie (orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune - biopsie tintita);
• permite cercetarea atenta a leziunilor de la nivelul vaginului si colului;
• permite monitorizarea evolutiei sub tratament a leziunilor depistate la o colposcopie anterioara  la nivelul vaginului si colului.

Pregatirea pentru test

Inaintea efectuarii colposcopiei pacienta va informa medicul:

• daca este sau daca e posibil sa fie gravida. Un simplu test de urina poate pune diagnosticul de sarcina. Colposcopia nu este contraindicata in timpul sarcinii, insa, biopsia, daca este necesara, poate creste (nesemnificativ) riscul de avort sau poate produce hemoragie importanta;
• ce medicamente ia sau daca are alergie la vreun medicament;
• daca prezinta sangerari;
• daca este sau a fost in tratament pentru o infectie vaginala, cervicala sau pelviana.

De asemenea, inaintea colposcopiei poate fi administrat un analgezic ce contine Ibuprofen, mai ales daca este necesara efectuarea biopsiei. Ibuprofenul va diminua crampele determinate de investigatie.Se va evita efectuarea colposcopiei in perioada menstruatiei, deoarece prezenta sangelui poate interfera cu rezultatul. Prima perioada a ciclului menstrual, intre zilele 8-12, este momentul cel mai indicat pentru o programare a acestei investigatii.

Tehnica si riscuri

Tehnica

Colposcopia poate fi efectuata de catre medicul ginecolog sau de catre medicul de familie si asistenta medicala cu competenta necesara.Examenul microscopic al fragmentelor de tesut biopsiate vor fi examinate de catre medicul anatomo-patolog. Colposcopia poate fi efectuata intr-un simplu cabinet medical.

Colposcopia se efectueaza pe masa ginecologica, in pozitie ginecologica, cu fesele cat mai la marginea mesei, cu picioarele departate si sprijinite pe suportii laterali. Ginecologul va incepe cu examinarea vulvei, va observa aspectul general, daca nu exista vreo iritatie sau semnele vreunei infectii. Apoi, va folosi o valva speciala (speculum), care este un instrument din metal sau plastic sterilizat, pe care il va introduce in vagin.

Acest instrument ajuta la deschiderea peretilor vaginali si ii permite medicului examinarea colului uterin.

Intr-o prima etapa (colposcopia directa simpla) colposcopul este pozitionat la intrarea in vagin si este examinata, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, suprafata mucoasei vaginale si a colului uterin. In al doilea timp, examinarea se va face dupa badijonarea cu acid acetic 3%, iar ultima etapa (testul Lahm-Schille) consta in examinarea dupa badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat cu aceasta solutie. Se pot face fotografii si filme video in timpul examinarii. 

Daca sunt depistate modificari patologice ale mucoasei cervicale vor fi prelevate una sau mai multe mostre de tesut care va fi examinat microscopic pentru a se stabili cu exactitate diagnosticul. In cazul in care prelevarea bioptica determina sangerari la nivelul colului pentru a se obtine hemostaza, se va aplica solutie Monsel sau nitrat de argint.

Atunci cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate si este necesara prelevarea de tesut de la nivelul portiunii interioare a colului (endocol) se va efectua chiuretajul endocervical utilizandu-se chiureta. 

Aceasta procedura este foarte simpla, dureaza sub un minut si poate declansa o mica durere sub forma de crampe in momentul prelevarii de tesut. Este contraindicata efectuarea biopsiei endocervicale in timpul sarcinii. 

In timpul colposcopiei

Examenul colposcopic nu este dureros, dar poate apare disconfort provocat de folosirea unui speculum (dilatator care largeste peretii vaginului), mai ales daca sunt prezente iritatii la nivelul acestuia sau vaginul este stramt ori sensibil. Prelevarea de tesut bioptic de la nivelul colului poate fi resimtita ca o ciupitura sau poate produce crampe.

Dupa colposcopie

Este absolut normala prezenta sangerarilor sau a unei secretii vaginale in prima saptamana dupa efectuarea colposcopiei. In cazul in care pentru oprirea hemoragiei s-a utilizat solutia Monsel, secretiile vaginale pot fi de culoare inchisa. Se poate utiliza un tampon igienic pentru sangerare. Se recomanda repaus sexual (evitarea contactului sexual vaginal) timp de o saptamana.

Riscuri

Ocazional, biopsia cervicala poate cauza infectii sau hemoragie persistenta. Oprirea hemoragiei se poate face prin aplicarea solutiei Monsel la nivelul colului.

Factori care interfera cu rezultatele

Acuratetea colposcopiei poate fi influentata de cativa factori:

• dusul, folosirea tampoanelor si cremelor vaginale;
• sangerarea menstruala ingreuneaza vizualizarea modificarilor patologice de la nivelul vaginului sau colului;
• prezenta infectiilor vaginale sau cervicale.

De retinut!

Uneori, medicii aduc la cunostinta pacientei doar rezultatele patologice. Desi un rezultat normal al colposcopiei sau biopsiei nu exclude existenta unui cancer de col uterin probabilitatea este foarte mica. In cazul in care rezultatele colposcopiei si biopsiei nu concorda cu cele ale testului PAP recent efectuat se va repeta examenul anatomo-patologic (biopsia). Conizatia este un procedeu bioptic secundar prin care se realizeaza excizia unei portiunii cu aspect modificat patologic. 

In unele situatii, prelevarea biopsica prin conizatie reprezinta in acelasi timp un act terapeutic. Fiind o procedura chirurgicala, conizatia se va efectua fara sa fie necesara internarea pacientei, sub anestezie locala, regionala sau generala. Conizatia consta in ablatia unei portiuni conice din colul  uterin, cu marginile in tesut sanatos, cu ajutorul unui  bisturiu, cu laser sau cu electrocauterul (LEEP "loop electrosurgical excision procedure"). LEEP se realizeaza cu ajutorul unei ansa diatermice, electrod subtire taios dupa care se realizeaza hemostaza prin  electrocauterizare.

Conizatia cu bisturiul "rece" este efectuata intr-un bloc operator si necesita anestezie regionala sau generala. Complicatiile care pot aparea dupa conizatie sunt sangerarea, infectia sau in cazul in care femeia este gravida, avortul sau nasterea prematura. Colposcopia urmata de biopsia "tintita" (prelevarea de tesut din regiunea de maxima suspiciune) aduce suficiente informatii pentru punerea diagnosticului insa nu poate stabili stadializarea (dimensiunea si profunzimea leziunii).

Sursa: Sfatulmedicului.ro