Cotul este articulatia care produce cele mai multe emotii in ortopedia pediatrica. La o extrema se afla o situatie care se rezolva intr-o secunda, fara radiografie si fara anestezie, iar copilul pleaca acasa folosind bratul ca si cum nu s-ar fi intamplat nimic. La cealalta, o fractura care cere operatie in aceeasi noapte si la care verificarea circulatiei mainii este la fel de importanta ca repunerea osului. Ambele apar la varste apropiate si, la primul moment, pot semana intre ele.
Partea usoara: pronatia dureroasa
Se intampla clasic asa: un copil de 1–4 ani este tras brusc de mana, ca sa nu cada sau ca sa traverseze strada mai repede. Imediat plange, apoi se linisteste, dar tine bratul lipit de corp, usor indoit, cu palma in jos, si refuza sa il foloseasca. Nu are umflatura, nu are vanataie, iar cotul nu pare deformat.
Ce s-a intamplat: un ligament a alunecat partial peste capatul osului radius, blocand rotatia antebratului. Nu este o luxatie propriu-zisa si nu afecteaza osul.
Ce se face: medicul de ortopedie pediatrica executa o manevra de cateva secunde, prin care readuce ligamentul la locul lui. De multe ori se simte un mic declic. Copilul incepe sa isi foloseasca bratul in cateva minute, uneori imediat. Radiografia nu este necesara cand povestea este tipica si examinarea nu arata altceva.
Ce nu se face acasa: nu incercati manevra pe cont propriu. Daca exista o fractura neidentificata, manevra poate agrava lucrurile.
Preventia: copilul mic se ridica de sub axile sau de torace, nu de maini. Episoadele se pot repeta pana spre 5 ani, dupa care riscul scade pe masura ce ligamentul se consolideaza.
Partea serioasa: fractura supracondiliana de humerus
Este cea mai frecventa fractura a cotului la copil, tipica intre 5 si 8 ani, si apare dupa o cadere pe mana intinsa, de pe bara, de pe trambulina, de pe bicicleta sau din leagan.
Osul bratului se rupe chiar deasupra cotului, intr-o zona subtire, iar fragmentul de jos se deplaseaza, de obicei, spre spate. Cotul se umfla rapid, copilul tine bratul nemiscat si nu accepta nicio miscare.
De ce se verifica obligatoriu mana
Imediat in fata osului rupt trec artera brahiala si trei nervi importanti. Fragmentul deplasat le poate comprima sau leza. De aceea, la orice fractura de cot, examinarea include:
-
pulsul la incheietura si culoarea, temperatura si timpul de recolorare a degetelor;
-
miscarile degetelor: copilul este rugat sa faca semnul „OK” cu degetul mare si aratatorul, sa intinda degetele si sa le departeze; fiecare manevra testeaza alt nerv;
-
sensibilitatea pe palma si pe dosul mainii;
-
durerea la intinderea pasiva a degetelor, semnul cel mai sensibil pentru sindromul de compartiment, o complicatie in care presiunea din antebrat creste periculos.
Sindromul de compartiment nerecunoscut la timp duce la contractura ischemica Volkmann, o sechela severa a mainii. Este rara, dar este motivul pentru care medicii sunt insistenti cu aceste verificari si cu instructiunile date la externare.
Tratamentul, pe grade
-
Fractura nedeplasata se imobilizeaza in atela gipsata, cu cotul la aproximativ 90 de grade, si se controleaza radiologic in prima saptamana.
-
Fractura deplasata se repune sub anestezie generala si se fixeaza cu brose introduse prin piele. Brosele se scoate de obicei dupa 3–4 saptamani, la cabinet, fara anestezie generala.
-
Fractura cu afectare vasculara sau nervoasa se opereaza de urgenta, uneori cu explorarea directa a vaselor.
Scopul repunerii nu este doar vindecarea, ci alinierea corecta: un cot vindecat stramb produce deformarea numita cubitus varus, vizibila estetic si greu de corectat ulterior, pentru ca aici capacitatea de remodelare a osului este limitata.
Acasa, dupa imobilizare: semnele care cer intoarcerea imediata
-
degete reci, palide, vinete sau care se recoloreaza lent;
-
furnicaturi, amorteala sau imposibilitatea de a misca degetele;
-
durere care creste in loc sa scada, in ciuda analgezicului;
-
durere intensa la cea mai mica miscare a degetelor;
-
umflarea mainii, in ciuda pozitiei ridicate;
-
atela prea stransa, uda sau alunecata.
Instructiunea de baza, valabila in primele zile: bratul se tine ridicat, iar degetele se misca des, chiar daca restul membrului este imobilizat.
Alte leziuni ale cotului, mai rar intalnite
-
fractura condilului lateral: pare banala pe radiografie, dar poate sa se deplaseze sub gips si cere urmarire atenta, uneori fixare;
-
fractura epicondilului medial, la copiii mai mari, frecvent in contextul unei luxatii de cot;
-
luxatia de cot, care necesita repunere si, ulterior, mobilizare precoce;
-
leziunile de suprasolicitare la aruncatori, la copiii care practica handbal sau baseball, cu durere pe partea interna a cotului.
Recuperarea
La copil, cotul isi recupereaza mobilitatea, de regula, prin activitate obisnuita, fara kinetoterapie agresiva. Ultimele grade de extensie pot reveni in cateva luni. Mobilizarea fortata si masajul insistent al cotului nu ajuta si pot intretine inflamatia.
Sportul se reia dupa consolidare si dupa recuperarea mobilitatii, iar sporturile de contact mai tarziu, la indicatia medicului. Controlul final verifica doua lucruri: amplitudinea miscarii si axul bratului, comparativ cu partea sanatoasa.
Ce retineti
-
copilul mic se ridica de torace, nu de maini;
-
bratul tinut nemiscat dupa o smucitura, fara umflatura, sugereaza pronatia dureroasa si se rezolva rapid la medic;
-
cotul umflat dupa o cadere pe mana intinsa inseamna urgenta;
-
la cot, intrebarea „cum e mana?” este la fel de importanta ca „cum e osul?”.